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一文了解:癌症之王~胰腺癌

2023-05-08 02:03:57  来源:胃肠病科普

无论是胰腺癌、胃癌、还是肝癌,个体差异都不同,实际上消化道的晚期癌症没有谁更恶毒一说。

请不要放弃,勇敢面对今后的生活,做一个冷静又聪明的患者。

开卷必有益,希望爱学习的胰腺癌患者和家属花点时间把它读完,并能有所收获。


【资料图】

目录

01. 胰腺癌是什么疾病

02. 胰腺癌的确诊需要做哪些检查

03. 胰腺癌的病理分期

04. 胰腺癌的治疗方法

05. 胰腺癌的手术治疗

06. 胰腺癌的药物治疗

07. 药物治疗副作用及出现时间

08. 胰腺癌的放射线治疗

09. 疼痛、黄疸、营养不良的改善方法

10. 胰腺癌的复发与转移

01.

胰腺癌是什么疾病

胰腺癌发生于在消化食物和调节血糖方面发挥重要作用的胰脏上。大多数胰腺癌的发病部位在胰管上,胰管负责将胰腺分泌的消化液输送出去。胰腺癌中约有2~3%属于神经内分泌肿瘤。

胰腺位于肚脐下,胃的后面,成鸭梨状,长15-18cm,宽3-5cm,厚2-3cm (如图1) 。胰腺有2个主要功能,一是分泌含消化酶的胰液,用以帮助分解碳水化合物、脂肪和蛋白质 (外分泌) ;二是制造调节血糖的胰岛素和胰高血糖素等激素 (内分泌) 。

日本每年约3万人罹患胰腺癌,且呈患者人数每年递增的趋势。其中,胰腺癌多发于50~70岁人群,无性别差异,但男性患者略多于女性。

● 导管细胞癌(起源于胰腺导管上皮)

导管细胞癌约占胰腺癌的90%,癌发生于像叶子的茎一样贯穿于整个胰腺内部的胰管上皮 (胰管细胞) 。胰脏的腺泡细胞分泌的胰液通过胰管后与胆管合流,最后流入十二指肠。成年人的胰管直径约1mm,一旦发生肿瘤胰管就开始扩张。

胰脏分为胰头、胰体和胰尾三部分,右侧胰头略宽靠近十二指肠,左侧胰尾略细,中间部分为胰体。胰腺癌的3/4发生与胰头。在胰头, 胆管将协助分解脂肪的胆汁经肝脏输送到十二指肠。胰管内发生的肿瘤扩散后胆管会变狭窄,眼球皮肤变黄,即所谓的“黄疸”。

胰脏位于在肝脏、十二指肠、胃的深处,肿瘤不易被发现,而且患癌后容易转移到周围淋巴结、血管和脏器。早期胰管癌无症状,多数病患在发生食欲不振、腹泻、腹痛、胃周围疼痛、背痛、黄疸、糖尿并恶化等症状后才进行诊断,发现时已经是晚期。

● 神经内分泌肿瘤(起源于非胰腺导管上皮)

分泌调节血糖胰岛素的细胞聚集成块,形成胰岛,胰岛呈点状分布在胰脏中。胰腺癌中的神经内分泌瘤就发生于此处,约占胰腺癌发病总数的2~3%,从幼儿到老人无年龄差别。神经内分泌瘤有低恶性度的和进展速度快的高恶性度两大类。低恶性度的神经内分泌瘤比胰管癌进展速度慢,容易治疗。

神经内分泌瘤有时会出现激素过剩的状况,过剩制造胰岛素的胰岛素瘤会造成患者低血糖,意识不清。胃酸分泌过剩的神经内分泌瘤叫做胃泌素瘤。有症状后确诊的神经内分泌瘤不一定就是晚期,早期神经内分泌瘤也有自觉症状。

02.

胰腺癌的确诊需要做哪些检查

胰腺癌可以通过腹部超声、CT、MRI、MRCP等影像检查诊断,但最终确诊须通过ERCP、腹部超声波、CT下采集胰液细胞或组织切片进行病理诊断。

怀疑胰腺癌时,首先进行血液和腹部超声波检查 (图2) ,血液检查淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶等胰酶和CA199、CEA、DUPAN-2、Span-1等肿瘤标志物的数据是否上升。腹部超声波是终端发射超声波,器械获取反射波后在计算机上成像的影像检查,如果超声波检查发现异常,须进一步进行CT或MRI或MRCP (磁共振胰胆管造影) 检查,以确定有无病变和扩散情况。根据检查需要,还有经口达十二指肠的内窥镜超声EUS、内窥镜逆行胆胰管造影ERCP、PET检查等。ERCP是用内窥镜注射造影剂行X光拍摄的检查。PET检查需要注射一种葡萄糖类似物,以确定癌细胞的有无和位置。

胰腺癌的最终确诊须在ERCP、EUS、腹部超声、CT等影像检查下,采取病变组织活检后病理诊断。难以判断是否可手术切除时,除了上述检查外,需要在腹部开4~5个孔,行腹腔镜手术切除部分病变组织进行病理诊断。

03.

胰腺癌的病理分期

分期表示肿瘤的进展程度,同时也是制定治疗方针的重要指标。胰腺癌的分期根据肿瘤的大小、扩散程度、淋巴结和血管及其他脏器转移有无转移,可以分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期的6个阶段,数字越大约接近晚期 (如图3) 。

0期指癌细胞局限于上皮内,非浸润性,也称“上皮内癌”。Ⅰ期以后癌细胞会向上皮外浸润扩散。Ⅳa、Ⅳb期指癌细胞浸润转移至其他脏器、周围淋巴结、邻近的血管等。

0期的胰腺癌非常罕见,最近影像诊断的进步和新的研究成果正在改变这种状态。日本胰腺癌学会公布的《胰腺癌登记报告2007》显示,0~Ⅲ期的胰腺癌只占20%,超过一半的患者是在已经发生了淋巴结和脏器转移后才被确诊的。但是,随着治疗技术的进步,中晚期胰腺癌的治疗成绩正在逐年提高。

04.

胰腺癌的治疗方法

胰腺癌的治疗方法有手术、药物治疗 (化疗) 、化学放疗、免疫治疗等方法。选择什么样的治疗,要根据肿瘤的分期、扩散程度、患者本人的愿望、全身状态和年龄等因素来决定。

如果肿瘤没有扩散到胰腺外,首选手术治疗。如果手术能切除干净,治愈的可能性就大。是否可以行手术治疗,同样也需要考虑肿瘤的分期、有无淋巴结或脏器转移、患者本人的愿望和身体状况和年龄等方面。

0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期的胰腺癌,如果可手术切除,切除后身体中仍然可能残留微小的癌细胞,可以用化疗尽量清除它们,这是胰腺癌最基本的标准治疗方法。胰腺癌容易向周围淋巴结和脏器发生转移,即使病灶很小,手术后的化疗也是必不可少的 (如图4) 。

标准治疗是根据国内外的临床试验,由各国专家探讨并认可的现阶段最有效的治疗方式。同时,主要国家都有各自的胰腺癌治疗指南。

对于Ⅳa期不可切除的,病灶局限于胰腺周围的晚期胰腺癌,可采用化疗。对于已发生远处脏器和淋巴结转移的患者,多数采取药物治疗 (化疗) ,只要患者不耐药,可以持续治疗。但是根据临床证据,这些治疗方式效果都差不多,因此选择化疗的患者比较多。但是,免疫治疗或者放化疗结合免疫治疗,确实使少部分患者受益 (治疗患者数相对少) 。

胰管癌和神经内分泌瘤使用不同的药物种类,选择药物时结合影像数据也十分重要。有部分医院对已经发生周围血管和淋巴结转移的Ⅳa期胰腺癌患者,在术前进行新辅助化疗,在抗癌剂的作用下缩小病灶,然后再进行手术切除,可能会降低复发率。

胰腺癌在诊断时、治疗过程中,或者治疗后,患者都可能出现黄疸、腹痛、营养不良等症状。控制和改善这些不良症状,对保证患者的生活质量、可持续治疗都具有很大的意义 (后文详述) 。

05.

胰腺癌的手术治疗

目前认为手术是治疗胰腺癌的最佳方法,手术方式包括胰头十二指肠切除术、胰体胰尾切除术、胰腺全切除术,根据病灶的大小、位置和扩散程度决定切除范围。

胰腺癌没有发生周围血管、淋巴结转移、腹膜播种 (癌细胞散落在腹膜,多处出现转移病灶) ,且有体力承受手术创伤的,才可以接受切除手术治疗。手术时要切除病灶、部分或全部胰腺、以及部分周围脏器,手术的目的是根治。

胰腺癌手术有3种:胰头十二指肠切除术 (图5) 、胰体尾部切除术 (图6) 、胰腺全切除术。选择哪种术式,要结合病灶的位置。随着诊断方法的进步,医疗发达国家很少出现开腹后,因为肿瘤扩散而不可切除,又把腹腔缝合的现象了。

● 胰头癌

病灶在胰头的,手术须切除胰头、周围淋巴结、十二指肠、胆囊、胆管。因为胰头连接着十二指肠和胆管,这一区域的脏器作为整体都要切除。有时病灶位置特殊、扩散程度大的,还要切除一部分胃。胰头十二指肠切除术,在切除以上部位后,还要再建小肠、残留胆管、胰脏、胃的通道,以供食物、胆汁、胰液的通过。在日本,这样的大手术需要非常精细,一次手术约花6~8小时。

另外,胰腺背后有与肝脏链接并输送养料的门脉 (大血管) ,如果癌组织浸润门脉,还需切除部分门脉,并再建门脉。

● 胰体、胰尾癌

病灶在胰体、胰尾部的,只留下胰头,切除胰体、胰尾和周围淋巴结。一般情况下,脾脏也一起摘除。根据癌组织的位置和大小,有时只切除胰尾和周围淋巴结。切除胰体、胰尾切除术没有切除胰头十二指肠切除术复杂,不需要再建手术,4~5个小时就能完成。

● 胰腺全切除

癌细胞扩散到整个胰腺的,需要切除整个胰腺、十二指肠、胆管和胆囊。全切除术适用于全切除后有望完全治愈的患者。切除胰腺、十二指肠、部分胆管的患者需进行重建手术,重建小肠、残留胆管和胃的通道。

※ 手术的并发症

胰腺癌手术后最主要的并发症是“胰瘘”和“胆汁瘘”。胰瘘是手术缝合处向腹腔漏出胰液的现象。胆汁瘘是再建消化管漏胆汁的现象。发生胰瘘和胆汁瘘的,患者会出现发烧,腹痛等症状。多数情况下,短暂断食可以自愈,如果引起腹腔内出血就比较麻烦了。

胰腺癌手术需要高超的技术,建议患者选择手术经验丰富的医疗机构,尽可能降低术后并发症的风险。希望在日本接受治疗的患者,请联系日本就医网,协助选择日本肝胆胰外科学会公布的可信赖的医疗机构。

※ 术后胰酶补充和糖尿病对策

胰头十二指肠切除后会严重影响胃的运动,餐后容易胃痛,食欲减少。术后脂肪吸收率也随之下降,容易腹泻。胰头十二指肠切除、胰全切除及部分胰尾切除 (有食欲不振的) 的患者,术后补充胰脂肪酶非常重要。建议患者不要一次过多进食,少食多餐。胰脏有调节血糖的作用,摘除胰脏和糖尿病恶化时都需要注射胰岛素。

06.

胰腺癌的药物治疗

胰腺癌发生其他脏器转移而不能手术和复发时需要药物治疗。即使没有转移,术后辅助化疗也是标准治疗。

● 不可手术患者的一线治疗药物

当手术很难将癌组织完全取出时,药物疗法基本有以下5种:点滴注射吉西他滨单药治疗;吉西他滨与厄洛替尼联合治疗;口服S-1 (替吉奥) 单药治疗;FOLFIRINOX化疗方案 (奥沙利铂+伊利替康+5-FU+亚叶酸钙) ;吉西他滨与白蛋白紫杉醇联合治疗,也有①+③联合治疗的。

根据至今为止的临床试验结果,可以看出①~⑤的有效率和安全性有所不同。选择何种疗法,却决于患者的意愿,生活状态,身体状态,和年龄等因素。治疗方法各有优缺点。患者在选择时请仔细听取医生对副作用的说明,听取医生的意见,理解治疗方法后慎重选择。

吉西他滨单药疗法

每周1次,吉西他滨1000mg/㎡,30分钟静脉点滴,止吐剂等30分钟静脉点滴,1次治疗共计1小时。连续用药3周休息1周为一个疗程。也就是说治疗频率为第1天、第8天、第15天注射,第22天休息,如此反复。

吉西他滨与厄洛替尼联合疗法

每日早饭前1小时口服吉西他滨和厄洛替尼 (100mg) 。此疗法比吉西他滨单药疗法更容易出现副作用,只适用于有正常体力和食欲的患者。

S-1单药疗法

口服1日2次,连续服用4周,停药2周,共6周为1个疗程。S-1的用量根据身高体重估算体表面积后制定用量,1次服用40~60mg。S-1单药疗法的优点是不用长期点滴注射,但是容易出现腹泻等消化系统症状,本身有消化系统症状的,本身容易忘记吃药的,本身有肾功能不全的患者不适合该疗法。

FOLFIRINOX化疗方案

奥沙利铂(85mg/㎡)、伊利替康(180mg/㎡)、左亚叶酸钙(200mg/㎡)点滴4小时后,迅速注射5-FU(400mg/㎡),5-FU(2400mg/㎡)经46小时持续静脉注射,停药12天,每2周为一个疗程。持续静脉注射在锁骨埋入中心静脉导管,链接可携带式精密注射泵持续给药,不影响日常生活。FOLFIRINOX与吉西他滨单药疗法相比,可期待更好的疗效,但是副作用也更强,只有正常食欲和体力,全身状态良好的患者才能接受。

吉西他滨联合白蛋白紫杉醇

吉西他滨1000mg/㎡,白蛋白紫杉醇125mg/㎡,每周注射1次,连续注射3周休1周。

● 二线治疗药物

当一线治疗药物不起效果后,应考虑更换药物。比如针对使用过吉西他滨的患者,更换为上述③④的方案,二线治疗用药选择一线治疗时未使用过的药物。对于不可手术切除的胰腺癌患者,应根据药物的疗效和副作用,持续使用药物治疗。

● 术后药物治疗

术后化疗的目的是尽可能清除手术未清除的微小癌细胞,降低术后复发转移风险。胰腺癌的治疗,术后必须行辅助化疗。标注化疗是术后口服S-1 (替吉奥) ,1日口服2次,连续4周,停药2周为一个疗程,治疗须持续4个疗程。对于易腹泻或不可使用S-1的患者,用吉西他滨单药代替。

● 神经内分泌瘤的药物疗法

肿瘤已经扩散不可手术的神经内分泌瘤 (低恶性度) ,药物治疗的第一选择是舒尼替尼或者依维莫司。另外,2014年日本开发了新的抗癌剂“ Streptozocin ”。舒尼替尼和依维莫司是一日一次的口服药物;Streptozocin须点滴注射,一日一次连续点滴5日停药37日为一个疗程,或者每周点滴1次。当患者过多分泌胰岛素等酶时,须同时注射奥曲肽。

07.

胰腺癌药物治疗副作用及出现时间

关于化疗的副作用,从开始点滴抗癌剂到点滴后24小时内易出现恶心、过敏反应和血管疼痛;点滴后3~14天易出现骨髓抑制、口腔炎症、腹泻、乏力等症状。脱发、间质性肺炎、泪眼等副作用多出现在1个月之后。

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图7总结了药物疗法的副作用类型,症状的强弱和出现时间。随着药物开发,现在对化疗药物的副作用已经能控制,不至于产生严重的后果,请不要因为恐惧而中断化疗。

在药物疗法中,前文描述的须特别注意副作用的出现,它们可能造成患者骨髓抑制,造成血液中起清除细菌、病毒的白细胞、中性粒细胞减少,血小板减少等。发生骨髓抑制时,多数无自觉症状,通常用药后3日至1周可能发生此副作用。须注意食欲不振、腹泻和消化道出血。可能造成神经损伤,引起手脚触觉麻木,此时须降低药量或停药。~引起脱发不常见,用药后2~3周多有脱发现象。多数在停药后1~2个月毛发可再生。

神经内分泌瘤使用舒尼替尼后,多有手足浮肿,皮肤干燥等手足综合征发生,还可能产生高血压、腹泻和骨髓抑制;使用依维莫司须注意间质性肺炎、皮疹、手指损伤等;Streptozocin须注意肾脏损伤和糖代谢异常。副作用分为可承受和不可承受必须去医院救治两大类,在用药前请务必确认药物的副作用和相应处治方法。

出现这些情况时,请立即就医!

发热38度以上伴随疼痛或出血 强烈胸痛、悸动、气短、持续控咳 持续呕吐、腹泻、无法饮水 手脚感觉麻木严重、疼痛

08.

胰腺癌的放射线治疗(放化疗结合)

化学放射线疗法是化疗和放疗相结合的治疗方法。当胰腺癌无手术机会,肿瘤只局限于胰腺和其周边淋巴结时,化学放射线疗法是一个选择。

肿瘤局限于胰腺和周围淋巴结范围内,没有手术条件时,可选择化疗或化学放射线治疗。临床上,放化疗结合比单独放疗的疗效好,但是放化疗结合与单独化疗比较,其安全性和疗效是否更优越,还没有结论。治疗胰腺癌的放化疗使用的化疗药物包括S-1、5-FU等氟尿嘧啶类抗癌剂和吉西他滨。放疗需照射病灶和其周围范围,使癌细胞死亡。照射时不会感到疼痛和灼烧。放化疗结合治疗时多数不用住院治疗。

放疗联合S-1化疗时,每日照射1.8Gy (放射线量单位) ,共照射28次;或者每日照射2Gy,共照射25次;合计放射线剂量50Gy。放疗期间服用S-1每日2次,每次40mg。放疗联合吉西他滨化疗的,每日放疗1.8或2Gy,合计线量45~54Gy,每周注射一次吉西他滨 (250~600mg/㎡) ;或者每次照射2.4Gy,共照射36次,每周注射1次高浓度吉西他滨 (1000mg/㎡) ,连续6周。

长时间小剂量使用放射线照射,可以最大程度减轻放射线对正常细胞的损伤,并能更完全的切割癌细胞。放疗的副作用包括胃、小肠出血,恶心、腹泻、乏力、食欲不振。当副作用严重时,不得不中止化疗。

胰腺癌少有骨转移,但是发生骨转移的,对病灶进行局部放疗可以减轻疼痛和骨折的风险。

09.

疼痛、黄疸、营养不良的改善方法

出现黄疸时用胆汁引流或导管留置术可以顺利引流胆汁。癌组织栓塞十二指肠也可以使用导管,改善食物通过障碍。

治疗因癌变引起的疼痛、黄疸、食欲不振非常必要。胰腺癌患者在被诊断时有不少人已经出现疼痛症状,无论手术前还是药物治疗过程中,当患者出现疼痛时使用解热镇痛、阿片类麻醉药品很平常。针对腹部的严重疼痛,医用麻醉剂有时也是有效的。有些人对麻醉剂抵触,而事实上临床已经验证:医用麻醉剂不引起中毒,无论从治疗和患者精神方面考虑,出现疼痛后尽早使用麻醉剂的,能收获更好的治疗效果。

肿瘤阻塞胆管,胆汁淤积后引起眼球、皮肤发黄,产生所谓“黄疸”时,需接受减黄治疗。减黄治疗包括手术和药物等治疗,治疗的重要性仅次于肿瘤治疗,同时可以改善患者的生存质量。

目前胆管引流有两种方法,一是内窥镜经口插入至十二指肠行胆管引流 (ENBD、ERBD) ;

二是经皮向肝脏插入细针扩张胆管 (经皮经肝胆管引流PTBD) 。不手术处理黄疸的,多数采用内窥镜放置导管的办法解决引流问题。胰腺癌造成十二指肠胃阻塞不能进食的,用内窥镜将金属导管插入胃或十二指肠,将狭窄部位扩大 (十二指肠导管留置术) 。

有时,行胰脏手术时预测到将来十二指肠可能闭塞的,需将胃与小肠(空肠)直接连接,即搭桥手术。胰脏不能发挥机能后,会造成食欲不振和高血糖,此时有必要人工补充胰酶和胰岛素。

10.

胰腺癌的复发与转移

治疗过程中又出现新发现的癌组织的叫复发,在周围淋巴结或脏器出现癌组织的称为转移。手术只能清除肉眼可视的癌组织,不可视的癌细胞在胰脏位置或者其他脏器再次出现的状态即为复发。转移是指癌细胞经淋巴液或血液循环流至其他脏器并增殖的状态。

胰脏周围包围着主要消化器,大血管和淋巴结,容易复发转移。常见转移肝脏、腹膜、肺、淋巴结、骨等。复发转移后的胰腺癌,主要治疗手段是药物。胰管癌的术后标准化疗是S-1,发生复发转移时S-1很难起效了,需更换为上文减少的其他化疗方案。术后辅助化疗结束后进入长期随访观察阶段,此时仍需根据患者的体力、病状、本人意愿等继续使用其他化疗方案。

神经内分泌瘤复发转移时,药物选择仍是舒尼替尼、依维莫司、Streptozocin。根据疗效和副作用有时使用吉西他滨、S-1。

出现疼痛、黄疸、十二指肠闭塞时选择上节介绍的处治方法。情绪不好,不安、疼痛、不舒服时没必要独自承担,请寻求医务人员和家属的帮助。即使复发转移,也请坚持自己的生活,选择自己认可的治疗方式。

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